Al Servizio Risorse Umane ASL4
Via Piscinas, 5
08045 Lanusei (Og)
PROGRESSIONI ORIZZONTALI ANNO 2015 
Dichiarazione sostitutiva della Certificazione di servizio 
prestato presso il SSN (a tempo determinato e indeterminato)
 e case di cura convenzionate con il SSN (solo servizio a tempo indeterminato)

Il/La sottoscritto/a________________________________    nat_   a        _________________________ 

Il ______________________ e residente a__________________________________________ in Via  

________________________ n. _____, Tel. __________________________, consapevole che chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, firma in atti falsi o ne fa uso, nei casi previsti dal citato testo unico è punito ai ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 D.P:R. n. 445/2000
D I C H I A R A

Di aver prestato il seguente servizio: 
Azienda	Ruolo (amm.vo, sanitario, tecnico)	Qualifica 
(per es. collaboratore professionale infermiere, ausiliario, O.S.S....)	DAL
(gg/mm/aa)	AL
(gg/mm/aa)	Tempo pieno/ tempo parziale	Tipo contratto e rapporto lavoro 
(tempo determinato/ indeterminato)	

Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza dell’art. 75 del DPR 445/2000, relativo alla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti qualora a seguito di controlli, verifichi la non validità del contenuto della presente dichiarazione. Il sottoscritto, ai sensi del D.Lgs 196/03, accorda il consenso affinché i propri dati possano essere trattati ed essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di provvedere agli adempimenti di obblighi di legge.
Per i servizi svolti in qualità di dipendente presso amministrazioni pubbliche, dichiaro che non ricorrono le condizioni di cui all’ultimo comma dell’art. 46 del D.P.R. 761/79 e dichiara altresì:

•	di non aver fruito di aspettativa non retribuita.
•	di aver fruito dei seguenti periodi di aspettativa non retribuita:

dal __________________________ al  _____________________________
dal __________________________ al  _____________________________

Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445
                                                                                  ___________________________
	Firma del dichiarante
Data _________________________
Allega  fotocopia documento di identità (in corso di validità)