AL COMMISSARIO STRAORDINARIO 
AZIENDA SANITARIA LOCALE DI LANUSEI
Via Piscinas n. 5
08045 - LANUSEI -
Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________________
nato/a a ____________________________________________ (prov. di __________________________)
il _______________ e residente in _________________________________________________________
_______________________ (prov. di ___________________________) C.A.P. _____________________
Via _____________________________________________________ n. ____ Tel. ___________________
C H I E D E
di poter partecipare all'avviso pubblico di selezione per il conferimento di incarico di durata quinquennale in numero un posto di dirigente medico con incarico di struttura complessa di pediatria e neonatologia. A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 per il caso di dichiarazione mendace e falsità in atti, dichiara:
1. _ di essere in possesso della cittadinanza italiana
_ di essere (per i cittadini appartenenti a uno stato della CE) cittadino/a dello Stato di ______________________
2. _ di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di ____________________________________________
_ di non essere iscritto/a nelle liste elettorali per il seguente motivo_____________________________________
3. _ di non avere subito condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso
_ di avere subito le seguenti condanne penali ______________________________________________________
_ di avere i seguenti procedimenti penali in corso __________________________________________________
4. _ di essere in possesso dei seguenti diplomi di Laurea:
in ________________________________________________________________________________________
conseguito presso ______________________________________________ il ___________________________
in ________________________________________________________________________________________
conseguito presso ______________________________________________ il ___________________________
5. _ di essere in possesso del diploma di Specializzazione in disciplina di _______________________________
conseguito presso ______________________________________________ il ___________________________
_ di essere in possesso del diploma di Specializzazione in disciplina di _________________________________
conseguito presso ______________________________________________ il ___________________________
6. _ di essere iscritto/a all’ordine _____________________________________________________ al n. ______
7. _ di essere abilitato/a all'esercizio della professione
8. _ di aver prestato i servizi come specificati nel curriculum allegato alla presente domanda il quale costituisce parte integrante della stessa
9. _ di non essere stato/a destituito/a (licenziato/a) o dispensato/a dall'impiego presso una pubblica amministrazione
10. _ di essere fisicamente idoneo/a allo svolgimento delle mansioni relative al posto messo ad avviso
11. _ di essere nei riguardi degli obblighi militari nella seguente posizione ______________________________
__________________________________________________________________________________________
12. _ di aderire all’opzione per il rapporto di lavoro esclusivo ovvero di non aderire
13. _ che i documenti eventualmente allegati sono conformi agli originali ai sensi dell'art. 19 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445
14. _di non versare/ versare in una delle condizioni di inconferibilità o di incompatibilità di cui al D.Lgs. n.39 del 08.04.2013 (in caso affermativo indicare quali) ….....................................................;
Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 per il caso di dichiarazione mendace e falsità in atti, attesta che le dichiarazioni di cui sopra si intendono rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000.
Il/la sottoscritto/a dichiara di accettare incondizionatamente tutte le norme previste dal presente avviso pubblico di selezione.
Il/la sottoscritto/a esprime il proprio consenso al trattamento dei dati personali, anche di quelli definiti “sensibili”, in ordine alla comunicazione e alla diffusione degli stessi, nell’ambito delle finalità di cui alla presente procedura, secondo quanto stabilito dal D.Lgs 30.06.2003 n. 196. In particolare dichiara di essere a conoscenza che, prima della nomina del candidato prescelto, i curricula inviati dai concorrenti presentatisi al colloquio verranno pubblicati sul sito internet aziendale.
Il/la sottoscritto/a chiede, infine, che ogni eventuale comunicazione relativa alla presente domanda sia fatta al seguente indirizzo, impegnandosi a comunicare le eventuali successive variazioni, ed esonera l’Azienda Sanitaria Locale di Lanusei da qualsiasi responsabilità in caso di irreperibilità:
via/piazza _____________________________________________________________ n. ____ C.A.P. _______
Città ________________________________________________________________ (Prov. di _____________)
PEC o CEC – PAC (intestata al sottoscritto) ___________________________________________________
Data ____________________ FIRMA
______________________________________________
AUTENTICAZIONE DI SOTTOSCRIZIONE OMESSA AI SENSI DEGLI ARTT. 38 E 39 D.P.R.
28.12.2000, N. 445
Note: devono essere contrassegnate tutte le caselle corrispondenti alle dichiarazioni effettuate
Allegato alla presente, fotocopia documento di identità n. ___________________________________________
rilasciato il ____________________________ da _________________________________________________