Author: Dino Sotgia
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CURRICULUM PROFESSIONALE EX ART. 8 D.P.R. N. 484/1997

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________________
nato/a il _______________ a ____________________________________________ (prov. di ___________)
DICHIARA
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 per il caso di dichiarazione mendace e falsità in atti, sotto la propria responsabilità:

di essere in possesso della Laurea in ………………………………………………………………………………………………….………
conseguita in data……………………………………………………………………………………………………….……………………………..
presso l’Università degli Studi di ….…………………………………………………………………………………………………………….
(duplicare il riquadro in caso di necessità)

di essere iscritto all’albo dell’ordine dei medici della Provincia di…………………………………………..…. ……………….
n° di iscrizione………………………….....

di essere in possesso dei seguenti diplomi di specializzazione:
1) Disciplina: …………………………. …………….……………………………………………………………………………………….…………..
conseguito in data……………………….presso l’Università di………………………………………………………………….….........
ai sensi 		 del DLgs 257/1991 	  DLgs 368/1999  	durata anni ……………….…
2) Disciplina: …………………………. …………….……………………………………………………………………….…………………………..
conseguito in data……………………….presso l’Università di……………………………………………………………………….......
ai sensi del         del DLgs 257/1991 	  DLgs 368/1999  	durata anni ……………….…

di avere prestato servizio con rapporto di dipendenza:
denominazione Ente………………………………………………………………………………………………………
(indicare se Ente Pubblico, Istituto Accreditato o istituto privato convenzionato o privato)
di ……………………………………………………….. via …………………………………………….. n. ………….
profilo professionale …………………………………………… disciplina ……………………………………….
dal …………………… al ……………………. (indicare giorno/mese/anno)
dal …………………… al ……………………. (indicare giorno/mese/anno)
dal …………………… al ……………………. (indicare giorno/mese/anno)
con rapporto 	 determinato 		 indeterminato
a tempo pieno 		 con impegno ridotto, ore ………. settimanali
con interruzione dal servizio (ad es. per aspettative, congedi, senza assegni):
dal …………………… al ……………………. (indicare giorno/mese/anno)
per motivi …………………………….…………………….…………………….…………………….…………………
dal …………………… al ……………………. (indicare giorno/mese/anno)
per motivi …………………………….…………………….…………………….…………………….…………………
causa risoluzione rapporto …………………………………………………………………………………………...
(duplicare il riquadro ad ogni dichiarazione della stessa tipologia)

di avere prestato attività di specialista ambulatoriale ex ACN:
denominazione Ente……………………………………………………………………………………………………….
(indicare se Ente Pubblico, Istituto Accreditato o istituto privato convenzionato o privato)

di ……………………………………………………….. via …………………………………………….. n. …………...
nella branca di …………………………………………………….............................................................................
dal ……………………………………. al ……………………………….(indicare giorno/mese/anno)
con impegno settimanale pari a ore …………………………………...
(duplicare il riquadro ad ogni dichiarazione della stessa tipologia)

di avere prestato servizio con rapporto di lavoro autonomo (es. co.co.co, collaborazione libero
professionista, prestazione occasionale):
denominazione Ente……………………………………………………………………………………………………….…………………….
(indicare se Ente Pubblico, Istituto Accreditato o istituto privato convenzionato o privato)
di ……………………………………………………….. via ……………………………………………………………………….. n. …………...
profilo/mansione/progetto
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
dal ……………………………. al ………………………………………. (indicare giorno/mese/anno)
con impegno orario settimanale di ore …………………….
motivo interruzione o causa di risoluzione
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…..
(duplicare il riquadro ad ogni dichiarazione della stessa tipologia)

di aver effettuato attività di frequenza volontaria:
denominazione Ente……………………………………………………………………………………………………………………..………….
(indicare se Ente Pubblico, Istituto Accreditato o istituto privato convenzionato o privato)
di ……………………………………………………….. via ………………………………………………………………………….. n. …………...
dal ……………………………. al ………………………………………. (indicare giorno/mese/anno)
con impegno settimanale pari a ore …………………………………………
(duplicare il riquadro ad ogni dichiarazione della stessa tipologia)

Soggiorni di studio/addestramento:
(soggiorni di studio o di addestramento professionale per attività attinenti alla disciplina in rilevanti strutture italiane o estere, di durata non inferiore a mesi tre, con esclusione dei tirocini obbligatori)

denominazione Ente……………………………………………………………………………………………………………………………….
(indicare se Ente Pubblico, Istituto Accreditato o istituto privato convenzionato o privato)

di ……………………………………………………….. via ……………………………………………………………………….. n. …………...
dal ……………………………. al ………………………………………. (indicare giorno/mese/anno)
con impegno settimanale pari a ore ………….…………

(duplicare il riquadro ad ogni dichiarazione della stessa tipologia)

Ambiti di autonomia professionale (indicare gli incarichi dirigenziali assegnati - ad es. incarico di alta
professionalità, di direzione di struttura semplice, di struttura complessa…):
tipologia di incarico……………..……………………………………………………………………………………………….………………….
dal ……………...al ………………………………………………………………………………………….….…………………………………...…..
presso…………………………………………………………………………………………………….………..,…………………………...………..
descrizione attività svolta…………………………………………………………………………….…………………….……….……………
…………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………..………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….
(duplicare il riquadro ad ogni dichiarazione della stessa tipologia)

di aver frequentato i seguenti corsi di formazione manageriale:
dal ……………...al ………………………………………………………………………………………………………………….…………………..
presso……………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
contenuti del corso……………………………………………………………………………………………………………………….…………
dal ……………...al ……………………………………………………………………………………………………………………………….……..
presso………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
contenuti del corso…………………………………………………………………………………………………………………………………

di aver svolto attività didattica (attività presso corsi di studio per il conseguimento di diploma universitario, di laurea o di specializzazione ovvero presso scuole per la formazione di personale sanitario – esclusa l’attività di relatore/docente in corsi di aggiornamento professionale, convegni, congressi):
presso…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
nell’ambito del Corso di ……………………………………………………………………………………………………………………………..
insegnamento ………………………………………………………………………...…a.a. ……………………………….……………………….
ore docenza …………………………………………………(specificare se complessive o settimanali)
(duplicare il riquadro ad ogni dichiarazione della stessa tipologia)

di essere autore dei seguenti lavori scientifici – editi a stampa (indicare: titolo lavoro, pubblicazione, anno
pubblicazione) riferiti all’ultimo decennio:
1 - ……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….
2 - …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….
3 - ………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….
4 - …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….
5 - …………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….
6 - ……………………………………………………………………………………………………………….………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
7 - ………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….
8 - …………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….…….
9 - …………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
10 - ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….
(duplicare le righe se insufficienti)

di aver collaborato alla redazione dei seguenti lavori – editi a stampa (indicare: titolo lavoro, pubblicazione, anno pubblicazione) riferiti all’ultimo decennio:
1 - ……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….
2 - …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….
3 - ………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….
4 - …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….
5 - …………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….
6 - ……………………………………………………………………………………………………………….………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
7 - ………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….
8 - …………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….…….
9 - …………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
10 - ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….
 (duplicare le righe se insufficienti)

Di aver partecipato quale UDITORE ai seguenti corsi, convegni, congressi, seminari riferiti all’ultimo decennio:

ENTE
ORGANIZZATORE

TITOLO DEL CORSO

PERIODO
giorno/mese/anno
dal/al

ore

LUOGO DI
SVOLGIMENTO

ecm

 (duplicare le righe se insufficienti)

Di aver partecipato quale RELATORE ai seguenti corsi, convegni, congressi, seminari riferiti all’ultimo decennio:

ENTE
ORGANIZZATORE

TITOLO DEL CORSO

PERIODO
giorno/mese/anno
dal/al

ore

LUOGO DI
SVOLGIMENTO

ecm

 (duplicare le righe se insufficienti)

Altre attività
…………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………
(duplicare le righe se insufficienti)

Il/la sottoscritto/a esprime il proprio consenso al trattamento dei dati personali, anche di quelli definiti“sensibili”, in ordine alla comunicazione e alla diffusione degli stessi, nell’ambito delle finalità di cui alla presente procedura, secondo quanto stabilito dal D.Lgs 30.06.2003 n. 196. In particolare dichiara di essere a conoscenza che, prima della nomina del candidato prescelto, i curricula inviati dai concorrenti presentatisi al colloquio verranno pubblicati sul sito internet aziendale.

_______________________, li ____________
Il/La dichiarante
 _____________________________

Allegato alla presente, fotocopia documento di identità n. ________________________________________
rilasciato il ____________________________ da ______________________________________________