FAC SIMILE DI DOMANDA              Al  Direttore Generale
dell’ASL n.4 di Lanusei
Servizio del Personale 
Via Piscinas 5
08045 Lanusei
Oggetto: Domanda di partecipazione alla procedura di manifestazione di interesse alla stabilizzazione del  personale del comparto.  

__l__ sottoscritt_   _________________________, nat__ a ___________ (Prov.___) il ________, residente in ____________________,_____ (CAP______________), Via _____________________, n._____ e domiciliat__ per la presente procedura in _______________________ (CAP_______), Via _________________________, n. ______ tel. _____________  

CHIEDE

di partecipare alla procedura di manifestazione di interesse alla stabilizzazione per il personale del comparto per il profilo professionale di _____________________________.  
A tal fine, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali in cui s’incorre in caso di dichiarazioni mendaci ai sensi di quanto disposto dall’art. 76 del DPR 445/00, dichiara:
1.	di essere cittadino ______________________ ;
2.	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________ ;
3.	di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali pendenti (in caso contrario specificare);
4.	di trovarsi rispetto agli obblighi sul reclutamento militare nella seguente posizione: £  obbligo assolto; £  esonerato;
5.	quanto al possesso dei requisiti specifici di accesso alla procedura :
1. di essere, al 31/12/2006, dipendente con contratto di lavoro a tempo determinato dell’ASL n° __;
OVVERO
2. che maturerà il requisito dei tre anni (anche in maniera non continuativa per attività  prestata comunque non prima del 01.01.2002) in virtù di un contratto stipulato prima del 29.09.2006, con esclusione di ogni ulteriore rinnovo contrattuale, presso un’unica azienda sanitaria o presso più aziende sanitarie, assunto con procedure selettive pubbliche o per disposizioni di legge secondo quanto indicato nella sottostante tabella    
Azienda *	Dal
gg/mm/aa	Al
gg/mm/aa	Titolo di   assunzione **	Profilo professionale***	Modalità  prestazione ****	Motivo assunzione
***** 	

							
							
*      indicare per esteso denominazione dell’Azienda sanitaria del SSR c/o cui è stato svolto il servizio
**   per selezione pubblica per assunzione a tempo determinato ovvero per utilizzo graduatoria idonei concorso pubblico  
***   indicare profilo professionale di cui all’All. 1 CCNL integrativo Comparto sanità del 20/09/2001;
****    a tempo pieno (con impegno orario di 36 h. settimanali) ovvero part time (specificare l’impegno orario settimanale)  
*****   1) per copertura posto vacante; 2) per sostituzione temporanea del titolare (o dei titolari); 3) per realizzazione di particolari progetti.     
 
6.	di essere in possesso del titolo di_________________________ conseguito presso ___________________________ nell’anno________ necessario per l’accesso alla posizione per cui si richiede la manifestazione di interesse alla stabilizzazione;
7.	di essere iscritto nell’albo professionale (ove richiesto)  dei _________________ della prov. di ___________________ dal ______________;
8.	di essere in possesso dell’idoneità fisica al servizio;
9.	di non essere stato destituito, dispensato o dichiarato decaduto dall’impiego presso pubbliche amministrazioni ovvero (specificare) ____________________;
10.	di aver diritto di preferenza o precedenza all’assunzione in base alle vigenti norme di leggi e regolamenti (art. 5 del D.P.R. 487/94) in quanto _________________________;
11.	di avere a carico n° _____ figli ovvero di non avere figli a carico;  
12.	di accettare l’eventuale inquadramento a tempo indeterminato in qualsiasi azienda sanitaria della Sardegna e di indicare le seguenti 3 preferenze, in ordine di priorità, con riguardo alle aziende del SSR in cui desidera essere stabilizzato:
1)	_________________________________;
2)	_________________________________;
3)	_________________________________;
 14. Ai sensi del D.Lgs 196/03, di accordare il consenso affinché i propri dati possano essere trattati ed essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di provvedere ad adempimenti derivanti da obblighi di legge.
Le comunicazioni relative alla presente procedura dovranno essere inviate al domicilio sopra indicato. Il sottoscritto si impegna a far conoscere le successive eventuali variazioni di recapito.
Data______________				Firma _______________________-_
Si allegano:
n. 1 copia dell’elenco dei documenti  presentati; 
fotocopia di un documento d’identità in corso di validità. 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO
(D.P.R. 445/2000)

Il/la sottoscritto/a _____________________________ nato/a a __________, il ______________, consapevole, ai sensi di quanto disposto dall’art. 76 del DPR 445/00 delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci
D I C H I A R A 

•	di essere a conoscenza del fatto che le fotocopie dei documenti sotto elencati sono conformi agli originali di cui è in possesso o il cui originale è depositato presso _______________;

•	________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

      _________________________________________________________________

Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza dell’art. 75 del DPR 445/00, relativo alla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato qualora l’ASL n. ___, a seguito di controllo, verifichi la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione. Il sottoscritto, ai sensi del D.Lgs. 196/03 accorda il consenso affinché i propri dati possano essere trattati ed essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di provvedere agli adempimenti di obblighi di legge.

Lanusei,__________________                                                                
Il Dichiarante * __________	

N.B.  Il dichiarante deve allegare alla dichiarazione fotocopia di un documento  di identità in corso di validità.