A.S.L. N.4 - Lanusei 
Servizio Sanitario Nazionale - REGIONE   SARDEGNA

Allegato “B”

Art. 48 D.P.R. 445/2000 – modulo per: 
ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE UNICA 

(da inserire nella busta n° 3 contenente la  Documentazione Amministrativa)

	A.S.L. N° 4 LANUSEI
		SERVIZIO ACQUISTI     
                                                                                	Via Piscinas n° 5 – 08045 Lanusei

Oggetto: Procedura aperta per l’acquisizione di un sistema informatico occorrente per il Laboratorio Analisi del P.O. di Lanusei.

Documentazione amministrativa per la partecipazione alla procedura aperta, ai sensi del D.Lgs. 163/2006 

Il/la sottoscritto/a……………………………………………………………………..………………
nato/a a………………………….…………..……………...(Prov.………), il ……./……/19.………, 
residente a …………………………...………………………..…………………..	(Prov……….	),
Via/Piazza ……………………………………………	n. ………., nella sua qualità di titolare/legale rappresentante della impresa/società  ………..……………………………………, con sede legale in ……………………………., Via/P.zza ……………………………………..., n………, C.F. ………………………………. e P.I. …………………………………………., n.ro telefono ………………. Fax ………………. E-mail ………………………………………….

CHIEDE
Di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto. 

Ed in riferimento all’affidamento del servizio di che trattasi, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali attribuite in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa.”

DICHIARA
ai sensi degli artt. 46 e  47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445:
che l’impresa/società partecipa alla presente gara (barrare la casella d’interesse):

(  ) 	IMPRESA SINGOLA  (soggetti di cui all’art. 34 comma 1, lettera a) D. Lgs. 163/2006)
(  ) 	IMPRESA RIUNITA IN ASSOCIAZIONE TEMPORANEA CON LE SEGUENTI IMPRESE : 

 denominazione sociale                  forma giuridica                                      sede legale
•	_______________________________________________________________________
•	_______________________________________________________________________
•	_______________________________________________________________________
•	________________________________________________________________________

(  ) 	ALTRA FORMA GIURIDICA PREVISTA PER LEGGE : 

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ -

E A TAL FINE,  COME PREVISTO ALL’ART. 38, COMMA 2 DEL D.LGS. 163/2006, AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 28.12.2000, n. 445,  CONSAPEVOLE DELLE RESPONSABILITA’ E DELLE SANZIONI PENALI ATTRIBUITE IN CASO DI DICHIARAZIONI NON VERITIERE, DI FORMAZIONE O USO DI ATTI FALSI DALL’ART. 76 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE, n. 445, TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA

DICHIARA

CHE I FATTI, STATI E QUALITA’ RIPORTATI NEI SUCCESSIVI PARAGRAFI CORRISPONDONO A VERITA’

1 - DATI GENERALI DELL' IMPRESA/SOCIETA'

1.1 Ragione/denominazione sociale e forma giuridica ____________________________________________

________________________________________________________________________________

Sede legale   in ___________________________  (   ) via/piazza _________________________________

n. ______ cap ________________  tel. _____________________ fax _______________________________

Sede operativa in __________________________  (   ) via/piazza _________________________________

n. ______ cap ________________  tel. _____________________ fax ______________________________

e-mail _______________________________________________________________________________

Recapito corrispondenza  barrare se    (   )  sede legale    oppure     (   )  sede operativa 

Codice fiscale																	

Partita Iva																	

 Iscrizione C.C.I.A.A.																	

Camera di Commercio di __________________________________________________________

1.2 che a carico di questa impresa non sono in corso cancellazioni dal relativo registro
1.3 che il capitale sociale e’ pari ad euro …………………………………………..
1.4 che i poteri di amministrazione sono attribuiti alle seguenti persone:

consiglio d'amministrazione  attuale (componenti e loro dati anagrafici)  (solo società)

1	__________________________________________________________________________
2	__________________________________________________________________________
3	__________________________________________________________________________
4	__________________________________________________________________________
amministratori  attuali muniti di potere di rappresentanza (dati anagrafici, carica sociale e relativa scadenza, eventuali  firme congiunte)
1	__________________________________________________________________________

2	_________________________________________________________________________

3	_________________________________________________________________________

amministratori muniti di potere di rappresentanza triennio antecedente alla data di pubblicazione  del bando di gara (dati anagrafici, carica sociale e relativa scadenza, eventuali  firme congiunte)
1	_________________________________________________________________________

2	_________________________________________________________________________

3	__________________________________________________________________________

procuratori con poteri di firma attuali (dati anagrafici, estremi procura generale/ speciale)
1 ______________________________________________________________________________

2______________________________________________________________________________

3______________________________________________________________________________

4._____________________________________________________________________________

5.______________________________________________________________________________

procuratori con poteri di firma triennio antecedente alla data di pubblicazione del bando di gara (dati anagrafici, estremi procura generale/ speciale)
1 ______________________________________________________________________________

2_______________________________________________________________________________

3_______________________________________________________________________________

4.______________________________________________________________________________

5.______________________________________________________________________________

direttori tecnici attuali (dati anagrafici)
1 ______________________________________________________________________________

2_______________________________________________________________________________

3______________________________________________________________________________

2 - REQUISITI FORMALI DI PARTECIPAZIONE
(art. 38 D.Lgs 163/2006)

2.1	di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione di cui all’art. 38 del d.lgs. 163/2006

2.2	che l’impresa non e’ incorsa, per colpa propria, in provvedimenti di risoluzione di contratti con enti pubblici nell’ultimo triennio (ovvero in difetto, indicarne i motivi).
_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

2.3	che l’impresa e’ in regola con il versamento dei contributi Inail ed Inps e che si impegna a presentare, dietro richiesta della stazione appaltante, l’apposita certificazione ai sensi dell’art. 2 Legge 266/2002 e dell’art. 3, comma 8, del D.Lgs. 494/1996 (Inail matricola __________________  Inps matricola _______________________)
2.4	(Solo per le Cooperative) di applicare il contratto collettivo di lavoro anche per i  soci della cooperativa;

2.5	che l’impresa non si trova nelle condizioni di esclusione dalla gara di cui all’art. 1-bis della Legge 18 ottobre 2001 n. 383, come modificata dal D.L. 25 settembre 2002 n° 210, convertito in Legge 22 novembre 2002 n° 266;

2.6	(Eventuale) che i seguenti soggetti di cui all’art. 38, comma 1 lettere b) e c) del D. Lgs. 163/2006 hanno riportato le seguenti condanne per le quali hanno beneficiato della non menzione:
(indicare nome e cognome, qualifica/carica, Ditta e condanna riportata)
____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

2.7  che  la ditta  è tenuta al rispetto   delle norme  che  disciplinano  il diritto al lavori dei disabili, in ottemperanza alla Legge 12.03.1999, n.68 e  di essere ottemperante,  come risulta dall’iscrizione
presso l’Ufficio .............................................. , della Provincia di ........................................ ;

2.8 di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al Dlgs. 196 del 30.06.2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

3. DICHIARAZIONI PER LA GARA SPECIFICA

3.1 di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel Bando di gara e nel capitolato speciale d’appalto e relativi allegati;

3.2 di aver preso esatta cognizione della natura della gara e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione;

3.3	in particolare di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri relativi all’entità della fornitura in questione, ecc.;

3.4 di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione della fornitura e dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata;

3.5 che l’offerta è valida per almeno 180 giorni a partire dalla scadenza fissata per la ricezione delle offerte.

3.6 che con riferimento alla presente gara non ha in corso e non intende attuare intese e/o pratiche restrittive della concorrenza e del mercato vietate ai sensi della normativa applicabile;

3.7	(barrare la casella di interesse)
□ che la società o impresa o associazione professionale che rappresento intende subappaltare la seguente parte della fornitura/servizio/lavori (non indicare gli importi):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
osservando la disciplina contenuta nell’art. 118 del D. Lgs.vo.163/06 e nell’art. 18 della legge 19.3.1990, n. 55, e successive modifiche e integrazioni;
□ che la società o impresa o associazione professionale che rappresento non intende subappaltare la la fornitura/servizio/lavori.

4 - CAPACITA’ECONOMICO FINANZIARIA
(Art. 41 d.Lgs. 163/2006)

DICHIARAZIONI DELLA DITTA

Si dichiara che l’importo globale del fatturato realizzato negli ultimi 3 (tre) esercizi, e relativo a servizi nel settore oggetto della gara, è pari ad € __________________________;

DICHIARAZIONI  BANCARIE

Istituti di credito con i quali si sono avuti maggiori rapporti negli ultimi tre anni e che possono attestare l'affidabilità dell'impresa.

Istituto di credito ________________________________________________________________________
Agenzia  _______________________________________________________________________________

Istituto di credito _________________________________________________________________________
Agenzia ________________________________________________________________________________

N.B. Le dichiarazioni bancarie (ALMENO DUE), in originale, devono essere allegate alla documentazione di gara (“documentazione amministrativa” busta n° 3).

5 - CAPACITA’ TECNICA
(Art. 42 D.L.vo 163/06)

Elenco delle forniture similari effettuate nel corso del precedente triennio.

DESCRIZIONE DELLA FORNITURA
	DATA
	IMPORTO
	CLIENTE

				

				

				

				

				

				

MI IMPEGNO
In caso di aggiudicazione, 

-	a presentare l'originale dei documenti (ad eccezione della dichiarazione bancaria di cui al precedente punto 4 che sarà allegata alla presente)  non appena l’Amministrazione ne farà richiesta;
-	a costituire, nel caso di raggruppamenti di imprese,  mandato collettivo speciale con rappresentanza conferito al legale rappresentante dell'impresa/società designata quale capogruppo, ai sensi del D.L.gs.n. 163/06

Data____________________ 

                                                                               		 Timbro della Ditta/Impresa e
                                                                             	          Firma del Legale Rappresentante

N.B.
Ai fini della validità della presente dichiarazione deve essere allegata la fotocopia, non autenticata, del documento di identità del sottoscrittore.