Fac – Simile della domanda di partecipazione alla selezione					                                         Al Direttore Generale
			          		Dell'Azienda Sanitaria Locale N° 4
					Via Piscinas, 5
					08045 LANUSEI
Il/la  sottoscritto/a   _______________________nato a __________________ (provincia di_______) il ______
 e residente in _____________________ (provincia di ____________) Via _______________ N° ______ (c.a.p. ________) numero telefonico ________________
chiede
di essere ammesso/a  a partecipare alla selezione per soli titoli per l'assunzione a tempo determinato  di collaboratore professionale sanitario - logopedista Cat. “D”.
Dichiara sotto la propria responsabilità che:
1.	è cittadino italiano o di uno degli Stati Membri dell'Unione Europea;
2.	è in possesso dell'idoneità fisica all'impiego;
3.	è iscritto nelle liste elettorali del comune di --------------- (in caso contrario il candidato deve dichiarare di non essere iscritto nelle liste elettorali e deve specificarne i motivi) ;
4.	non ha riportato condanne penali, né ha procedimenti penali in corso (in caso contrario specificare);
5.	di non essere a conoscenza di procedimenti penali pendenti (in caso contrario il candidato deve dichiarare i procedimenti penali in corso ed indicare il reato per il quale si procede);
6.	per quanto riguarda gli obblighi militari la sua posizione è la seguente _________________________;
7.	è in possesso del diploma di  _____________
8.	è iscritto all'Albo professionale del Collegio (ove esistente);
9.	è in possesso dei seguenti titoli  di preferenza di cui all’art. 5 del D.P.R. 10 Gennaio 1957 n° 3 e successive modificazioni e integrazioni;    
10.	ha prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni ;
11.	 non è stato destituito o dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione né è stato dichiarato decaduto da altro impiego;.
12.	dà il proprio assenso al trattamento dei dati personali;
13.	di accettare incondizionatamente le norme previste dal bando di selezione;
Recapito cui indirizzare eventuali comunicazioni: 
_____________________c.a.p. ______________ tel.: _________
Data______________________
				Firma ____________________________

 non necessita di autenticazione ai sensi del D.P.R. 445/2000)