Author: alfioserra

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO
(art. 47 DPR 28.12. 2000 n° 445)
__l___ sottoscritt___  _______________ nat_   a ___________ provincia di ___ il _/_/__ , consapevole, ai sensi di quanto disposto dall’art.76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci
DICHIARA
Di essere a conoscenza del fatto che le fotocopie dei documenti sotto elencati sono conformi agli originali di cui è in possesso o il cui originale è depositato presso le persone fisiche o giuridiche sotto elencate (indicare per ciascun documento i dati relativi alla persona fisica o giuridica che possiede gli originali).
Descrizione documento                                    indicazione possessore
1_______________________________________________________
Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza dell’art. 75 del D.P.R. 445/2000 relativo alla decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato qualora l’Azienda Sanitaria Locale n° 4 di Lanusei, a seguito di controllo, verifichi la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione. Il sottoscritto, ai sensi del Decreto Legislativo 30.06.2003, n 196 (tutela della privacy) accorda il consenso affinché i propri dati possano essere trattati ed essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di provvedere agli adempimenti di obblighi di legge.
Data__________                          Il dichiarante_________________
Il dichiarante deve allegare alla dichiarazione fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità.