Author: alfioserra
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MODULO 1

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art.46 del D.P.R. n. 445/2000)

Il/La sottoscritto/a .............. nato/a a....... il......... residente a........... in via............... consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall’art.76 del D.P.R. n. 445/2000,
DICHIARA
•	di essere in possesso del seguente titolo di studio:.........................................................;

•	di essere in possesso del diploma di specializzazione in .............................................. ;

•	che il diploma di specializzazione (barrare la casella corrispondente ai fini della valutazione del titolo ai sensi dell’art. 27 – comma 7 del D.P.R. 483/1997):
•	è stato conseguito ai sensi del D.Lgs.  8 agosto 1991, n. 257 e successive modificazioni ed integrazioni

•	non è stato conseguito ai sensi del D.Lgs.  8 agosto 1991, n. 257 e successive modificazioni ed integrazioni;

•	che la scuola di specializzazione ha avuto la durata di anni……………………………..;

•	di essere iscritto all’Ordine dei Medici-Chirurghi di ..………………………………......;

luogo, data ...........
						firma per esteso del dichiarante................

Informativa ai sensi dell’art. 13 del DLgs. n. 196/2003: i dati sopraindicati verranno utilizzati esclusivamente per le finalità connesse al procedimento concorsuale.

MODULO 2
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(Art.47 del D.P.R. n. 445/2000)

Il/La sottoscritto/a .................................. nato/a a ...........................   il ................................ residente a ...................................................... in via ..................................................consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall’art.76  del D.P.R. n. 445/2000,
dichiara
•	che le copie dei seguenti documenti uniti alla presente dichiarazione sono conformi agli originali:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
•	altro: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….(indicare analiticamente tutti gli elementi necessari all’esatta individuazione delle situazioni certificate; in particolare, relativamente ai servizi prestati presso enti pubblici o privati, indicare analiticamente l’ente, la qualifica, l’impegnativa oraria ed i periodi nei quali si è prestato il relativo servizio).
luogo, data ......................................
firma per esteso del dichiarante...........................................................................

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