Allegato n° 1
Fac-Simile della domanda di partecipazione alla selezione
(NON COMPILARE – RISCRIVERE A MACCHINA O A STAMPATELLO)
Al Direttore Generale
Azienda U.S.L. N° 4
Via Piscinas, 5
08045 Lanusei (OG)

Il/la sottoscritto/a__________________________________________________

CHIEDE
di essere ammesso/a a partecipare alla pubblica selezione per titoli e colloquio per
l’eventuale assunzione a tempo determinato per
collaboratore professionale sanitario - infermiere Cat.”D”, bandito da codesta
Azienda con deliberazione n° _____________ de l ______________.
A tal fine, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000,
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n° 445/2000
per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara sotto la propria
responsabilità:
1. di essere nato/a a ______________________ il ___________
2. di risiedere a ____________ Prov. di __________ C.A.P. ________ in via
___________;
3. di essere cittadino/a italiano/a (ovvero ________________);
4. di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di _________ (in caso contrario
il candidato deve dichiarare di non essere iscritto nelle liste elettorali e
deve specificarne i motivi);
5. di non aver riportato condanne penali (in caso contrario il candidato deve dichiarare
le condanne penali riportate);
6. di non essere a conoscenza di procedimenti penali pendenti (in caso contrario
il candidato deve dichiarare i procedimenti penali in corso ed indicare il reato
per il quale si procede);
7. di non essere stato licenziato, destituito, dispensato o dichiarato decaduto da
un pubblico impiego (in caso contrario il candidato deve indicare i motivi del licenziamento,
della destituzione, dispensa o decadenza da un pubblico impiego);
8. di essere in possesso del seguente titolo di studio necessario quale requisito
specifico per l’accesso ________________________ conseguito presso
_________________________ in data _____________, IL CUI CORSO DI STUDI
E’ INIZIATO IN DATA ______________________;
9. di essere iscritto all’albo
10.di non aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni ovvero di avere
prestato servizio (indicando i motivi della risoluzione) ovvero di prestare servizio
presso P.A., come sotto riportato:
PA _____________ dal ______al ________ in qualità di _____________ (es.
infermiere ), categoria _____________ (es. D) con contratto di
lavoro _____________ (indicare se subordinato, libero professionale,
CO.CO.CO. ....... ) a tempo __________ (indicare se a tempo pieno – parziale)
________ per numero ore settimanali _______; indicare le eventuali
cause di risoluzione del rapporto di impiego (es. scadenza contratto, dimissioni
.....); ;
11. di essere nella seguente posizione agli effetti e adempimenti degli obblighi
militari: __________;
12. di non avere diritto a riserva, precedenza e/o a preferenza (in caso contrario
indicare la legge e la motivazione per cui si ha diritto alla riserva, precedenza o
preferenza);
13. di dare il proprio assenso al trattamento dei dati personali (D. Lgs 196/2003);
14. di accettare incondizionatamente le norme previste dal bando di selezione;
15. che ogni eventuale comunicazione relativa al concorso deve essere fatta al
seguente indirizzo:
Sig _______________ via ________ CAP. _________ Comune _____________
Prov _______________ Tel __________________
Allega alla presente i seguenti titoli e documenti:
a) Curriculum formativo - professionale;
b) Un elenco dei documenti e titoli presentati;
c) Copia fotostatica (fronte e retro) di un documento di identità in corso di
validità, ai fini della validità delle dichiarazioni sostitutive di atto notorio.
DATA ____________________
(FIRMA)____________
N.B.:I titoli e i documenti devono essere prodotti nei modi di legge ovvero autocertificati nei casi e nei limiti previsti della normativa vigente in materia