SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE - REGIONE SARDEGNA
AZIENDA SANITARIA LOCALE N° 4
LANUSEI
Schema di domanda ( da redigersi su carta semplice a macchina o in stampatello):
					Al Direttore Generale
			          		Dell'Azienda Sanitaria Locale N° 4
					Via Piscinas, 5
							LANUSEI
Il/la sottoscritto/a_______________________
                                       chiede
di essere ammesso/a  al concorso per titoli ed esami per l'assunzione di N° 1 unità di dirigente delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione e della professione di ostetrica – Area Infermieristica.
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n° 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara sotto la propria responsabilità:
 1.	di essere nato a __________________ (provincia di __________________ ) il ______
 2.	________, e residente in _____________________ ( provincia di ____________) Via _______________ N° ______ (c.a.p. ________) numero telefonico ________________
 3.	è cittadino italiano o di uno degli Stati Membri dell'Unione Europea;
 4.	è in possesso dell'idoneità fisica all'impiego;
 5.	è iscritto nelle liste elettorali del comune di ________;
 6.	non ha riportato condanne penali, né ha procedimenti penali in corso ;
 7.	per quanto riguarda gli obblighi militari la sua posizione è la seguente _________________________;
 8.	è in possesso del diploma di laurea specialistica o magistrale in ________________ conseguito nell'anno accademico __________ presso l'Università di ______________________;
 9.	di essere in possesso dei cinque anni di servizio effettivo in qualità di ______________cat______ presso________________ovvero in qualifica corrispondente di altre pubbliche amministrazioni_________
 10.	è iscritto all'Albo dell'Ordine ____________ della Provincia di ________dal____ 
 11.	ha prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni;
 12.	 non è stato destituito o dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione ,né è stato dichiarato decaduto da altro impiego;
 13.	di aver diritto alla riserva dei posti, ovvero di aver diritto alla precedenza (o, a preferenza, in caso di parità di punteggio) per il seguente motivo_____________(allegare documentazione probatoria);
 14.	di indicare la seguente lingua straniera ____________.
 15.	dà il proprio assenso al trattamento dei dati personali;
Recapito cui indirizzare eventuali comunicazioni: 
_____________________c.a.p. ______________ tel.: _________
Data______________________
				Firma ___________________________