SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE - REGIONE SARDEGNA
AZIENDA SANITARIA LOCALE N° 4  LANUSEI
FAC SIMILE DI DOMANDA		Al Direttore Generale
			          		Dell'Azienda Sanitaria Locale N° 4
					Via Piscinas, n°5
					Lanusei
Il/la  sottoscritto/a   _______________________nato a __________________ (provincia di_______) il ______
 e residente in _____________________ (provincia di ____________) Via _______________ N° ______ (c.a.p. ________) numero telefonico ________________
a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 D.P.R. 445/2000 sulle responsabilità penali cui può andare incontro chi rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal vigente T.U. sopraccitato, di decadere dai benefici conseguiti a seguito di un provvedimento adottato in base ad una dichiarazione rivelatasi successivamente mendace
chiede
di essere ammesso/a  a partecipare  all’Avviso per l’integrazione della rete dei referenti/facilitatori della formazione.
Dichiara sotto la propria responsabilità che:
1.	Di essere dipendente di ruolo o convenzionato dell’A.S.L. n°4 Lanusei in qualità di _______________(precisare la categoria e il profilo professionale di inquadramento) dal                                   (indicare la data di assunzione nel profilo attualmente ricoperto);
2.	Di essere in possesso del seguente titolo                                                 ;                                   
3.	Di aver prestato servizio presso le seguenti Pubbliche Amministrazioni __________________________________;
4.	Dà il proprio assenso al  trattamento dei dati personali;
Recapito cui indirizzare eventuali comunicazioni: 
_____________________c.a.p. ______________ tel.: _________
Data______________________
				Firma ____________________________