(Allegato n° 2)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
Ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. n° 445/2000
Il sottoscritto_____________ nato a ________ Prov. (________) il
_____________ residente in _______ Prov. (______) Via__________n°___
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di
formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n° 445/2000
D I C H I A R A :
- di essere nato/a a _______________il ______________________
- di essere residente a _________
- di essere cittadino italiano (oppure)_____________________________
- di godere dei diritti civili e politici _______________-;
- titolo di studio posseduto ________ conseguito il _________ presso ________
- titolo di abilitazione conseguito il __________ presso ______________
- appartenenza ordini professionali di _____________ al n° _____________
- di essere in possesso della seguente qualifica professionale, titolo di specializzazione,
di formazione, di aggiornamento ect _____________________________
Ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/2003 dichiaro di autorizzare il trattamento
dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione.
DATA e LUOGO_______________
FIRMA _______

(Allegato n° 3)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
Ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. n° 445/2000
Il sottoscritto _________________ nato a _____________ il ______________ e
residente in _____________________Via_______________n°___.
consapevole delle sanzione penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di
formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n° 445/2000,
D I C H I A R A
(tale modulo può essere, ad esempio, utilizzato per certificare i periodi di
servizio)
Ente (indicare se Ente Pubblico o Azienda Privata accreditata/convenzionata o
meno) _____________ con sede in ___________ dal _________al ________ in
qualità di ____________ (es. infermiere Professionale), categoria _____________
con contratto di lavoro ____________ (indicare se dipendente, libero professionale,
CO.CO.CO.) a tempo _________ (indicare se a tempo pieno o parziale) per
numero ore settimanali _______; indicare le eventuali cause di risoluzione del
rapporto di impiego (es. scadenza contratto, dimissioni .....); indicare se ricorrono
o se non ricorrono le condizioni di cui all’art. 46 del D.P.R. 761/79, in presenza
delle quali il punteggio deve essere diminuito; indicare tutti gli elementi necessari
per una corretta valutazione del requisito (ad esempio indicare gli eventuali periodi
e le cause di interruzione del rapporto di lavoro).
Ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/2003, autorizzo il trattamento dei
dati personali contenuti nella presente dichiarazione.
DATA _____________
FIRMA ________________
N.B. Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta
dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e
presentata unitamente alla copia fotostatica non autenticata di un documento
di identità in corso di validità del dichiarante.

(Allegato n° 4)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ DI CONFORMITA’
ALL’ORIGINALE DI COPIA
Ai sensi degli artt. 19 e 47 D.P.R. 445/2000
Il sottoscritto ______________nato a ______________ Prov _____ il
___________ e residente in ____________Prov._________Via_________n°___.
consapevole delle sanzione penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di
formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000,
DICHIARA
di essere a conoscenza del fatto che l’allegata copia:
_ dell’atto/documento _____________ rilasciato da ________________ in data
_____________ è conforme all’originale in possesso di ________ ;
_ della pubblicazione dal titolo _________________edita da
________________ in data __________, riprodotto per intero/estratto da pag.
______a pag. ______ e quindi composta di n°________ _ fogli, è conforme
all’originale in possesso di ____________;
Ai sensi del D. Lgs 196/2003 Autorizzo il trattamento dei dati personali
contenuti nella presente dichiarazione.
DATA _____________
FIRMA _______________
N.B. Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta
dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e
presentata unitamente alla copia fotostatica non autenticata di un documento
di identità in corso di validità del dichiarante.