A.S.L. N° 4 LANUSEI
Via Piscinas n° 5 – 08045 Lanusei – Tel. 0782/490599/565
P.I. 00978060911 – www.asllanusei.it

ALLEGATO B) – ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E “DICHIARAZIONE UNICA”-  (Modello per le dichiarazioni rilasciate dagli operatori economici in ordine al possesso dei  requisiti di partecipazione rese ai sensi degli art. 38, 39, 41 e 42 del D. Lgs. 163/2006)

	       A.S.L. N° 4 LANUSEI
					       SERVIZIO ACQUISTI     
                                                                                                        Via Piscinas n° 5 – 08045 Lanusei

Oggetto:	procedura aperta  per l’affidamento  del servizio di assistenza infermieristica,  riabilitativa e logopedistica all’interno del  servizio di cure domiciliari in favore degli utenti della ASL  n. 4 di Lanusei. Gara N° 6152093 - Lotto unico CIG : 6381335C38 

	
Il/la sottoscritto/a _________________________________________________ nato/a a _______________________
______________________il _____________________ residente a _______________________________________
Via ________________________________________________ C.F. ______________________________________
Nella sua qualità di (legale rappresentante, procuratore etc.) _____________________________________________
Dell’IMPRESA – CONSORZIO o GEIE ______________________________________________________________
Con sede legale in ____________________________________________ cap _________________ via __________
_____________________________________________________ n° ________ telefono ______________________
Fax ________________ mail _________________________________ pec _________________________________
Codice Fiscale __________________________________ Partita IVA ______________________________________

chiede di partecipare alla procedura di gara in oggetto quale:
	Impresa singola	
	Impresa riunita in associazione temporanea con le seguenti imprese: 	

____________________________________________________________________________________________________

Domiciliata ai fini della presente gara
(DICHIARAZIONE DOMICILIO ELETTO AI SENSI DELL’ART.79, COMMA 5-BIS, DEL D.LGS. 163/2006)
in Via _________________________________________________________________________,  N° ________ 
(CAP)____________________  CITTÀ _______________________________________________ PROV _____
riferimento: (NOMINATIVO/SETTORE) ______________________________-_________________________;
tel. _____________________, fax ______________________ e-mail _________________________________; 
ove si elegge domicilio, con l’impegno di comunicare tempestivamente eventuali variazioni al  Servizio Provveditorato dell’Azienda Sanitaria di Lanusei.

Sotto la propria responsabilità, 
•	consapevole ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000 della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci e/o formazione di atti falsi e/o uso degli stessi; 
•	consapevole che, qualora fosse accertata ai sensi e per gli effetti dell’art. 71 e 75 del D.P.R. 445/2000, la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, l’Impresa da lui rappresentata verrà esclusa dalla procedura per la quale è rilasciata, o, se risultata aggiudicataria, decadrà dalla aggiudicazione medesima; 
•	consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione dopo l’avvio della fornitura, il contratto potrà essere risolto di diritto ai sensi dell’art. 1456 cod. civ; 
•	informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, 

DICHIARA ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 28/12/2000 n 445:
1	di non trovarsi in alcuno dei casi di esclusione delle condizioni di cui all’art. 38 “Requisiti di ordine generale” del D.Lgs. 163/2006   e s.m.i.	
2	-	di aver preso integrale conoscenza delle clausole tutte contenute nella presente dichiarazione, nel  bando di gara, nel disciplinare di gara, nel capitolato speciale di gara e loro allegati, che regolano la procedura in oggetto e di accettare le predette clausole in modo pieno ed incondizionato;
-	di aver valutato tutte le circostanze che hanno portato alla determinazione del prezzo e tutte le condizioni contrattuali che possono influire sull’esecuzione del contratto e di aver considerato il prezzo offerto, nel suo complesso, congruo e remunerativo e tale quindi da consentire la propria offerta;
-	che l’offerta è valida per almeno 180 giorni successivi al termine ultimo per la presentazione della stessa;        che i prezzi offerti dovranno rimanere fissi ed invariati salvo revisione  ai sensi dell’art.115 del DLgs 163/2006	
3	di obbligarsi di assumere a proprio carico tutti gli oneri assicurativi e previdenziali di legge, di osservare le norme vigenti in materia di sicurezza sul lavoro e di retribuzione dei lavoratori dipendenti, nonché di accettare condizioni contrattuali e penalità (art 334, c1, lett. l)  DPR 207/5.10.2010).  	
4	che si impegna a presentare, in caso di aggiudicazione, conforme garanzia fideiussoria  propedeutica  alla stipula del contratto, (art. 75, comma 8, e art. 113 del D.Lgs.163/2006).	
4/a	di essere in possesso di Certificazione del Sistema di Qualità in conformità alle norme europee, come da art 75 comma 7, D.Lgs. 163/2006 rilasciato da ______________________ a motivo della riduzione all’1% della garanzia provvisoria;	
5	                                   (art. 39 del D.Lgs. 163/2006 "Requisiti di idoneità professionale") 
che la ditta è iscritta nel Registro delle imprese (ovvero, in caso di impresa avente sede all’estero, l’iscrizione in uno dei Registri professionali o commerciali dello Stato di residenza di cui all’art. 39 D.Lgs.163/06) presso la competente 
•	C.C.I.A.A. di ……................……………....…………… 
•	nel Registro delle Imprese dal ...…..........……............. al ...…..........……............. 
•	al N° ......…… ......…… ......………………....... per l’esercizio dell’attività oggetto della presente gara; 
che la forma giuridica della Ditta concorrente è (indicare la forma giuridica): …………………………………….
(ditta individuale - società in nome collettivo - società in accomandita semplice - società per azioni - società  in accomandita per azioni - società a responsabilità limitata - società cooperativa a responsabilità limitata -  società cooperativa a responsabilità illimitata - consorzio di cooperative altro)
A TAL FINE COMPILA IL MODELLA ALLEGATO 1-A	
6	che il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; i soci o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio, ivi compresi quelli cessati nell’anno antecedente la data della presente procedura di gara, nonché in generale tutti i soggetti muniti di poteri di rappresentanza anche institoria o vicaria (procuratori, institori, vice presidenti di società di capitale o cooperative, ecc..), sono i seguenti (N.B.:vedi anche ALLEGATO  1-B)  
Cognome	
Nome	
Luogo 
data di nascita	
Residenza	
Incarico Societario	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

7	
con espresso riferimento all’Impresa concorrente ed a tutti i soggetti indicati nell’art 38 DLgs 163/2006:
-	-di non trovarsi in stato di fallimento, liquidazione coatta, concordato preventivo, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni (art 38, comma 1 lett. a) DLgs 163/2006;
-	di non trovarsi in nessuna delle situazioni ostative alla stipula di contratti con la Pubblica Amministrazione di cui all’art. 10 della Legge 575/1965 e successive modificazioni (normativa antimafia) art 38, comma 1 lett. b) DLgs 163/2006;
-	non aver  riportato sentenze di condanna passate in giudicato, che non sono stati emessi nei propri confronti decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, ovvero sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del c.p.p., per reati gravi in danno allo Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, art.38, comma 1, lett. c) D.lgs.163/2006;
OPPURE
-	di aver riportato le seguenti sentenze di condanna passate in giudicato, ovvero siano stati emessi nei propri confronti decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, ovvero sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Devono essere indicate tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione. Non devono essere indicate le condanne  per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né le condanne revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione (art.38, comma 2, D.lgs. 163/2006)

-	di non trovarsi, al momento della sottoscrizione del presente atto, in alcuna delle situazioni costituenti causa di esclusione dalle gare per la stipula di pubblici contratti ai sensi dell’art.38, comma 1, lett.c)  D.Lgs 163/2006, nonché dell’art. 45 della Direttiva CE 2004/18 in particolare:

-	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti (art 38 comma 1 lett i)   D.Lgs 163/2006,  mantiene regolari posizioni previdenziali ed assicurative, ed è in regola con i relativi versamenti presso le sedi:
•	INPS   di ___________________, codice sede ________ matricola n. ______________________,
•	INPS   di ___________________, codice sede ________ matricola n. ______________________, 
•	INAIL di ___________________, codice sede ________matricola n. ______________________,
•	INAIL di ___________________, codice sede ________matricola n. ______________________,
- di applicare  al personale dipendente  il CCNL del SETTORE  di ___________________________
-	che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito, e di essere in regola con il versamento delle imposte e tasse; a tal fine dichiara che l’AGENZIA DELLE ENTRATE competente per i necessari accertamenti è: 
Ufficio Locale di ___________________________________________________________________________
Via ___________________________________________ FAX ______________________________________
(si intendono gravi le violazioni che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse per un importo superiore all'importo di cui all'articolo 48 bis, commi 1 e 2-bis, del decreto del Presidente della Repubblica 29 settembre 1973, n. 602; costituiscono violazioni definitivamente accertate quelle relative all'obbligo di pagamento di debiti per imposte e tasse certi, scaduti ed esigibili)

	
8
	(art. 41 del D.Lgs. n. 163/2006 "Capacità economica e finanziaria dei fornitori e dei prestatori di servizi)

che il fatturato globale d'impresa realizzato negli ultimi tre esercizi di seguito indicati (si intendono gli ultimi tre esercizi finanziari il cui bilancio sia stato approvato al momento della pubblicazione del bando della presente gara) o nel minor periodo di attività dell’impresa, con dati distinti per esercizio ed IVA esclusa, di importo pari almeno a 1,5 volte il valore dell’appalto posto a base di gara risulta:

esercizio	
IMPORTO del FATTURATO GLOBALE d'impresa iva esclusa	

20__	
€	

20__	
€	

20__	
€	

che l'importo relativo ai servizi o forniture nel settore oggetto della gara, realizzato negli ultimi tre esercizi di seguito indicati (si intendono gli ultimi tre esercizi finanziari il cui bilancio sia stato approvato al momento della pubblicazione del bando della presente gara) o nel minor periodo di attività dell’impresa, con dati distinti per esercizio ed IVA esclusa, di importo pari almeno a 1,5 volte il valore dell’appalto posto a base di gara (n.b. realizzato con l’esecuzione di servizi ADI  svolti in strutture pubbliche e/o private) risulta:

esercizio	
IMPORTO del FATTURATO  SPECIFICO d'impresa relativo ai servizi nel settore oggetto della gara, iva esclusa	

20__	
€	

20__	
€	

20__	
€	

Per le imprese che abbiano iniziato l’attività da meno di tre anni , i requisiti di cui ai precedenti punti  devono essere comprovati nel  minor  periodo di attività.	
9
	(art. 42 del D.Lgs. 163/2006 "Capacità tecnica e professionale dei fornitori e dei prestatori di servizi")
ai fini della dimostrazione del possesso dei requisiti di capacità tecnica e professionale che i principali servizi,   nel settore oggetto della gara , prestati negli ultimi tre anni sino alla concorrenza del valore di 1,5 volte quello dell’appalto posto a base di gara ,  (n.b. realizzato con l’esecuzione di servizi ADI svolti in strutture pubbliche e/o private ) sono:

esercizio	

IMPORTO
iva esclusa	

DESTINATARIO 
E OGGETTO	
SERVIZIO COMPETENTE AL RILASCIO DELLA CERTIFICAZIONE *	

FAX *	

20__	
€	

	

20__	
€	

	

20__	
€	

	

20__	
€	

	

20__	
€	

	

20__	
€	

	

20__	
€	

	

20__	
€	

	

TOTALE	
€_________________________________ COMPLESSIVO DEL TRIENNIO	

* DAL 1 GENNAIO 2012, IN ATTUAZIONE DELL’ART.15, CO.1, DELLA L.183/11, NELL’OTTICA DELLA C.D. “DECERTIFICAZIONE” LE PP.AA. NON POSSONO PIU’ RICHIEDERE CERTIFICATI AI PRIVATI, A TAL FINE SI PREGA DI SPECIFICARE, IN RELAZIONE  AI SERVIZI O FORNITURE INDICATI, L’UFFICIO COMPETENTE AL RILASCIO DEL RELATIVO CERTIFICATO (Ente – Settore – numero di fax e ogni altra indicazione utile )	
10	di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla legge 68/1999 poiché:
 ha ottemperato al disposto della L. 68/1999, in quanto questa Impresa ha un organico superiore a 35 dipendenti, ovvero occupa da 15 a 35 dipendenti e ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18/01/2000;
oppure
 non è assoggettabile agli obblighi derivanti dalla L. 68/99, in quanto questa Impresa ha un organico inferiore a 15 unità, ovvero occupa da 15 a 35 dipendenti e non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18/01/2000;
 
A tal fine dichiara che l’Ufficio Provinciale competente per i necessari accertamenti è il seguente: 
 Servizio Inserimento Mirato Disabili di___________________________________    FAX_______________;
Via ______________________________________________________________________________________
DISCIPLINA DELL’EMERSIONE PROGRESSIVA
 di non essersi avvalsi dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis – comma 14- della L. 18/10/2001 n.383, sostituito dall’art. 1 della Legge 22/11/2002 n.266
 di essersi avvalsi dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis – comma 14- della L. 18/10/2001 n.383, sostituito dall’art. 1 della Legge 22/11/2002 n.266, ma che il periodo di emersione si è concluso	
11	con riferimento alla presente procedura di gara, ai sensi dell’art. 38, comma 1, lettera m-quater DLgs 163/2006, dichiara alternativamente: 
 di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto, e di aver formulato l'offerta autonomamente;
  di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente; 
  di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente. 

Nelle suddette ipotesi, la stazione appaltante esclude i concorrenti per i quali accerta che le relative offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale, sulla base di univoci elementi. La verifica e l'eventuale esclusione sono disposte dopo l'apertura delle buste contenenti l'offerta economica.	
12	•	che l’impresa che rappresenta adempie agli obblighi di tracciabilità finanziaria di cui all’art.3 della L.136 del 13.8.2010 e che, a tal fine, ha acceso ____ (uno o più) conto/i corrente/i dedicato/i, anche in via non esclusiva, alle commesse della pubblica amministrazione ai sensi dell’art.3 della L.136/2010, e ne comunica:
a)	 estremi identificativi: 
•	Banca ____________________________________________________________
•	Poste Italiane spa 
Agenzia/filiale ________________________, città ___________________, prov _____
Codice IBAN: _________________________________________________________
b)	generalità e codice fiscale delle persone delegate ad operare su di essi:
1)	cognome _____________________________ nome __________________________
nato a ____________________________________ il __________________________
qualifica _______________________________ CF ____________________________
2)	cognome _____________________________ nome __________________________
nato a ____________________________________ il __________________________
qualifica _______________________________ CF ____________________________
oppure
•	che l’impresa che rappresenta adempierà agli obblighi di tracciabilità finanziaria di cui all’art.3 della L.136 del 13.8.2010 e che, in caso di aggiudicazione, si impegna ad accendere almeno un conto corrente dedicato, anche in via non esclusiva, alle commesse della pubblica amministrazione, ai sensi dell’art.3 della L.136/2010, ed a comunicarne gli estremi identificativi nonché le generalità e il codice fiscale delle persone delegate ad operare su di essi.
In ogni caso, provvederà a comunicare qualsiasi modifica relativa ai dati indicati. 	
13	
Dichiarazioni per la gara specifica - si dichiara che
 
•	La Ditta ha preso visione e conoscenza di tutte le disposizioni contenute nel Capitolato Speciale, nel Disciplinare di gara e in tutti gli altri atti di gara;

•	la Ditta, per tutta la durata dell’appalto, è in grado di assicurare il servizio alle condizioni offerte.

	
14	AVVALIMENTO
(ART.49 DEL D.LGS. 163/06)	
  di ricorrere all’istituto dell’avvalimento ai sensi e nel rispetto dell’art.49 del D.lgs.163/2006

 di non ricorrere all’istituto dell’avvalimento ai sensi e nel rispetto dell’art.49 del D.lgs.163/2006

In caso di ricorso all’avvalimento   ALLEGA le dichiarazioni previste dall’art.49, co.2, del D.lgs. 163/2006	
15	SUBAPPALTO
(ART.118  DEL D.LGS. 163/06)	
 che non intende subappaltare le prestazioni contrattuali oggetto della presente gara;

 che intende subappaltare le seguenti prestazioni contrattuali oggetto della presente gara:
___________________________________

PRECISAZIONI

La presente dichiarazione deve essere corredata, a pena di esclusione,   da copia  fotostatica di un documento di identità, in corso di validità, del soggetto firmatario.
Il  presente modello non può essere modificato, sarà onere del concorrente eventualmente  integrare il presente modello con gli allegati ritenuti necessari (indicando negli appositi spazi VEDI ALLEGATO ___) e con tutte le dichiarazioni e/o informazioni  comunque richieste dalla normativa vigente al momento della sottoscrizione della presente autocertificazione, in relazione alle specificità delle posizioni giuridiche da dichiarare/certificare. 
In caso di presentazione di falsa dichiarazione o falsa documentazione, nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalto, la stazione appaltante ne dà segnalazione all’Autorità che, se ritiene che siano state rese con dolo o colpa grave in considerazione della rilevanza o della gravità dei fatti oggetto della falsa dichiarazione o della presentazione di falsa documentazione, dispone l’iscrizione nel casellario informatico ai fini dell’esclusione dalle procedure di gara e dagli affidamenti di subappalto ai sensi del comma 1, lettera h), fino a un anno, decorso il quale l’iscrizione è cancellata e perde comunque efficacia. Art.38, comma 1 ter, D.lgs. 163/2006

Data _______________	

IL LEGALE RAPPRESENTANTE	
		
	(Timbro e firma)	

                         A.S.L. N° 4 LANUSEI
Via Piscinas n° 5 – 08045 Lanusei – Tel. 0782/490599/565
P.I. 00978060911 – www.asllanusei.it

ALLEGATO B. 1 
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA CERTIFICATO CAMERALE 

(resa ai sensi dell’art. 46 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa n. 445/2000)

Il/La sottoscritt__		                    nat__ a 	nato/a

	il 	

residente a 						via		 

nella sua qualità di 							      della Impresa

D I C H I A R A

che l’Impresa è iscritta nel Registro delle Imprese di 	

con il numero Repertorio Economico Amministrativo  

Denominazione: 

Forma giuridica: 

Sede: 

Codice Fiscale: 

Data di costituzione: 

CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE

Numero componenti in carica:

COLLEGIO SINDACALE

Numero sindaci effettivi:

Numero sindaci supplenti	

OGGETTO SOCIALE:

TITOLARI DI CARICHE O QUALIFICHE:

COGNOME	NOME	LUOGO E
DATA NASCITA	CARICA	

				

				

SOCI E TITOLARI DI DIRITTI SU QUOTE E AZIONI/PROPRIETARI:

COGNOME	NOME	LUOGO E
DATA NASCITA	CARICA	

				

				

							

RESPONSABILI TECNICI:

COGNOME	NOME	LUOGO E
DATA NASCITA	CARICA	

				

SEDI SECONDARIE E UNITA’ LOCALI

IL TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE

li

									_______________________________

                         A.S.L. N° 4 LANUSEI
Via Piscinas n° 5 – 08045 Lanusei – Tel. 0782/490599/565
P.I. 00978060911 – www.asllanusei.it

ALLEGATO B.2
DICHIARAZIONE IDOINETA’ MORALE 
ai sensi dell’art.38, comma 1 lett. b), c), m-ter),  del D.lgs. 163/2006 e s.m.i.

OGGETTO : procedura aperta  per l’affidamento  del servizio di assistenza infermieristica,  riabilitativa e logopedistica all’interno del  servizio di cure domiciliari in favore degli utenti della ASL  n. 4 di Lanusei. 
Lotto unico – CIG ________________________

Il/la sottoscritto/a __________________________________  nato/a ______________________ il _____________________                                                                                                                                                                             

residente a ____________________________________   via __________________________________________________

Codice fiscale ________________________________________________________________________________________

Nella sua qualità di**_____________________________   dell’Impresa  ________________________________________

Con sede legale in _______________________ Via_________________________________________________________

c.a.p. ________ Prov.(___)  Tel ___________________fax _________________ e-mail ____________________________

Con codice fiscale n.___________________________ P. IVA _________________________________________________

Sotto la propria responsabilità, 
•	consapevole ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000 della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci e/o formazione di atti falsi e/o uso degli stessi; 

•	DICHIARA  ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 28/12/2000 n°445:
1	che nei propri confronti non è pendente alcun  procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n.1423 o di una delle cause ostative previste dall’articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575;	
2
barrare la casella 
corrispondente
	 che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; 
oppure
 di aver subito condanne relativamente a ______________________________________________________________
ai sensi dell’art._______ del c.p.p., nell’anno_______ e di aver_______________________________________________
________________________________________________________________________________________________
(indicare se patteggiato, estinto e altro. Si rammenta che è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18); 
____________________________________________________________________________	
3
barrare la casella 
corrispondente
	 di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203;
oppure
 di essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, e di non aver omesso di denunciare i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689.
oppure
 di essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, e di aver omesso di denunciare i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689.	
ALLEGA   copia  fotostatica di un documento di identità, in corso di validità, del soggetto firmatario a pena di esclusione.	

Data _______________		
	(Firma del dichiarante per esteso e leggibile	

 **Indicare la carica ricoperta: Il presente modello deve essere compilato a cura del  titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; dei soci o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio; dei soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara nonché in generale da tutti i soggetti muniti di poteri di rappresentanza anche institoria o vicaria (procuratori, institori, vice presidenti di società di capitale o cooperative, ecc..)  diversi dal firmatario del Modello Allegato B)