Scheda Anagrafica Partecipante

	(DA COMPILARE IN STAMPATELLO)
La riabilitazione logopedica del bambino ipoacusico

Cognome e nome___________________________________________________________________ 

Nato/a  a________________________________________il_________________________________

Indirizzo abitazione _________________________________________________________________ 

Cap, città, provincia _________________________________________________________________ 

Tel. __________________________ Cell. _______________________________________________ 

E-mail  ___________________________________________________________________________ 

Professione: _______________________________________________________________________  

Disciplina      ________________________________________________________________         
 
Ente di appartenenza  ______________________ Dipendente Tempo determinato / indeterminato

Data assunzione_____________________________________  Matricola: ________________

Codice fiscale  ________________________________________

Si ricorda che la compilazione della scheda è necessaria al fine di facilitare le procedure per l’assegnazione dei crediti ECM  e per tutte le comunicazioni sull’attività didattica

INFORMATIVA SULLA PRIVACY
I DATI CONTENUTI NELLA PRESENTE SCHEDA D’ISCRIZIONE, VERRANNO UTILIZZATI IN CONFORMITA’ A QUANTO PREVISTO DALLA LEGGE SULLA PRIVACY art. 13 DEL D. Lgs 196/2003 

NB: Il versamento della  quota di partecipazione, esente IVA, di  €  80,00  dovrà essere effettuato dagli Operatori esterni all’ATS-Sardegna, su cc ATS-ASSL Lanusei, coordinate IBAN: IT21B0101517203000070624545 
Riportare nella causale: titolo del corso, cognome e nome del partecipante e trasmettere l’attestazione del pagamento,  unitamente al presente modulo a: g.sanna.2@atssardegna.it;   

Data ________________________                                                        Firma :___________________________________