(Allegato n. 4) – Fac simile per dichiarare Curriculum formativo e professionale redatto ai sensi degli Artt. 46 e 47 DPR 445/2000 (dichiarazione sostitutiva di certificazione - dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà)
 Ilsottoscritto/a__________________________________Residente in_______________________Provincia di ____________ Via/Piazza ________________________CAP_________________
 ai sensi degli artt.46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci e falsità in atti (art. 76 DPR 445/2000), dichiara i seguenti stati, fatti e qualità personali: Titoli accademici e di studio: Per ogni titolo precisare: -Ente che ha rilasciato il titolo -la durata del corso -la data di conseguimento -la votazione riportata Titoli di carriera intesa come esperienza di lavoro maturata nel profilo professionale di appartenenza Per ogni servizio precisare: -Ente presso il quale il servizio è stato prestato (nominativo, struttura privata accreditata/convenzionata o meno ...); -Natura giuridica del rapporto di lavoro (contratto subordinato a tempo indeterminato/determinato; contratto di collaborazione; consulenza .....ecc.); -Profilo rivestito; -Tipologia del rapporto di lavoro (tempo pieno - parziale, con l’indicazione del numero di ore svolte alla settimana, ... ecc.); -Data di inizio e data di fine del rapporto di lavoro; -Indicazione di eventuali interruzioni del rapporto di lavoro (aspettativa senza assegni, sospensione cautelare ...ecc Attività didattica Per ogni docenza indicare: -Ente presso cui sono state effettuate; -Periodo, n. ore, oggetto Attività formativa e di perfezionamento: Per ogni Corso di formazione frequentato indicare: -Oggetto; -la data e il luogo di svolgimento; -l’Ente organizzatore; -l’eventuale esame finale; -crediti formativi attribuiti Allegare in originale o in copia conforme all’originale eventuali pubblicazioni Dichiaro inoltre che le fotocopie allegate sono conformi agli originali in mio possesso e che quanto dichiarato nella domanda e nei documenti ad essa allegati corrisponde al vero. Si allega fotocopia fronte retro di un valido documento di identità 

Luogo e data____________________ FIRMA_________________________