Author: Giuseppina Foddis
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SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE - REGIONE SARDEGNA
AZIENDA SANITARIA LOCALE N° 4
LANUSEI
Schema di domanda ( da redigersi su carta semplice a macchina o in stampatello):
					Al Direttore Generale
			          		Dell'Azienda Sanitaria Locale N° 4
					Via Piscinas, 5
							LANUSEI
Il/la  sottoscritto/a_______________________ nato a __________________ (provincia di __________________ ) il ______________, e residente in _____________________ ( provincia di ____) Via _______________ n° __ (c.a.p._____) numero telefonico ________________
chiede
di essere ammesso/a  al concorso per titoli ed esami per l'assunzione di n° ___ unità di dirigente medico di _________________________.
Dichiara sotto la propria responsabilità che:
1.	è cittadino italiano o di uno degli Stati Membri dell'Unione Europea;
2.	è in possesso dell'idoneità fisica all'impiego;
3.	è iscritto nelle liste elettorali del comune di ;
4.	non ha riportato condanne penali, né ha procedimenti penali in corso ;
5.	per quanto riguarda gli obblighi militari la sua posizione è la 
seguente _________________________;
6.	è in possesso del diploma di laurea in ________________ conseguito nell'anno accademico __________ presso l'Università di __________;
7.	di essere abilitato all’esercizio della professione di ______________
8.	è iscritto all'Albo dell'Ordine dei Medici della Provincia di ________ 
9.	ha prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni;
10.	 non è stato destituito o dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione ,né è stato dichiarato decaduto da altro impiego;
11.	di indicare la seguente lingua straniera ____________.
12.	di conoscere le seguenti applicazioni informatiche;
13.	dà il proprio assenso al trattamento dei dati personali;
14.	è in possesso della specializzazione nella disciplina  oggetto del concorso conseguito presso l’Università di _____________, in data ______________.
Recapito cui indirizzare eventuali comunicazioni: 
_____________________c.a.p. ______________ tel.: _________
Data______________________
				Firma ____________________________