FAC SIMILE DI DOMANDA              Al  Direttore Generale
dell’ASL n.4 di Lanusei
Servizio del Personale 
Via Piscinas 5
08045 Lanusei
Oggetto: Domanda di partecipazione alla procedura di stabilizzazione    personale del comparto.  

__l__ sottoscritt_   _________________________, nat__ a ___________ (Prov.___) il ________, residente in ____________________,_____ (CAP______________), Via _____________________, n._____ e domiciliat__ per la presente procedura in _______________________ (CAP_______), Via _________________________, n. ______ tel. _____________  

CHIEDE

di partecipare alla procedura di stabilizzazione per il personale del comparto per il profilo professionale di _____________________________.  
A tal fine, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali in cui s’incorre in caso di dichiarazioni mendaci ai sensi di quanto disposto dall’art. 76 del DPR 445/00, dichiara:
1.	di essere cittadino ______________________ ;
2.	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________ ;
3.	di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali pendenti (in caso contrario specificare);
4.	di trovarsi rispetto agli obblighi sul reclutamento militare nella seguente posizione: £  obbligo assolto; £  esonerato;
5.	quanto al possesso dei requisiti specifici di accesso alla procedura :
1. di essere, al 31/12/2006, dipendente con contratto di lavoro a tempo determinato dell’ASL n° __;
OVVERO
2. di essere stato dipendente a tempo determinato dell’ASL n° __ dal   _________al __________, ultimo periodo utili ai fini del compimento del triennio;  
3. di essere in possesso di 3 anni di servizio reso con contratto di lavoro dipendente a tempo determinato in aziende del Servizio sanitario regionale, nel periodo dal 1/01/2002 al 31/12/2006, secondo quanto indicato nella sottostante tabella:
    
Azienda *	Dal
gg/mm/aa	Al
gg/mm/aa	Titolo di   assunzione **	Profilo professionale***	Modalità  prestazione ****	Motivo assunzione
***** 	

							
							
*      indicare per esteso denominazione dell’Azienda sanitaria del SSR c/o cui è stato svolto il servizio
**   per selezione pubblica per assunzione a tempo determinato ovvero per utilizzo graduatoria idonei concorso pubblico  
***   indicare profilo professionale di cui all’All. 1 CCNL integrativo Comparto sanità del 20/09/2001;
****    a tempo pieno (con impegno orario di 36 h. settimanali) ovvero part time (specificare l’impegno orario settimanale)  
*****   1) per copertura posto vacante; 2) per sostituzione temporanea del titolare (o dei titolari); 3) per realizzazione di particolari progetti.     
6.	 di aver prestato ulteriori periodi di servizio, reso con contratto di lavoro dipendente a tempo determinato in aziende del SSR, nel periodo dal 1/01/2002 al 31/12/2006, secondo quanto indicato nella sottostante tabella:
Azienda *	Dal
gg/mm/aa	Al
gg/mm/aa	Titolo di   assunzione **	Profilo professionale***	Modalità  prestazione ****	Motivo assunzione
***** 	

7.	di essere in possesso del titolo di_________________________ conseguito presso ___________________________ nell’anno________ necessario per l’accesso alla posizione per cui si richiede la stabilizzazione;
8.	di essere iscritto nell’albo professionale (ove richiesto)  dei _________________ della prov. di ___________________ dal ______________;
9.	di essere in possesso dell’idoneità fisica al servizio;
10.	di non essere stato destituito, dispensato o dichiarato decaduto dall’impiego presso pubbliche amministrazioni ovvero (specificare) ____________________;
11.	di aver diritto di preferenza o precedenza all’assunzione in base alle vigenti norme di leggi e regolamenti (art. 5 del D.P.R. 487/94) in quanto _________________________;
12.	di avere a carico n° _____ figli ovvero di non avere figli a carico;  
13.	di accettare l’eventuale inquadramento a tempo indeterminato in qualsiasi azienda sanitaria della Sardegna e di indicare le seguenti 3 preferenze, in ordine di priorità, con riguardo alle aziende del SSR in cui desidera essere stabilizzato:
1)	_________________________________;
2)	_________________________________;
3)	_________________________________;
 14. Ai sensi del D.Lgs 196/03, di accordare il consenso affinché i propri dati possano essere trattati ed essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di provvedere ad adempimenti derivanti da obblighi di legge.
Le comunicazioni relative alla presente procedura dovranno essere inviate al domicilio sopra indicato. Il sottoscritto si impegna a far conoscere le successive eventuali variazioni di recapito.
Data______________				Firma _______________________-_
Si allegano:
n. 1 copia dell’elenco dei documenti  presentati; 
fotocopia di un documento d’identità in corso di validità. 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO
(D.P.R. 445/2000)

Il/la sottoscritto/a _____________________________ nato/a a __________, il ______________, consapevole, ai sensi di quanto disposto dall’art. 76 del DPR 445/00 delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci
D I C H I A R A 

•	di essere a conoscenza del fatto che le fotocopie dei documenti sotto elencati sono conformi agli originali di cui è in possesso o il cui originale è depositato presso _______________;

•	________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

      _________________________________________________________________

Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza dell’art. 75 del DPR 445/00, relativo alla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato qualora l’ASL n. ___, a seguito di controllo, verifichi la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione. Il sottoscritto, ai sensi del D.Lgs. 196/03 accorda il consenso affinché i propri dati possano essere trattati ed essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di provvedere agli adempimenti di obblighi di legge.

Lanusei,__________________                                                                
Il Dichiarante * __________	

N.B.  Il dichiarante deve allegare alla dichiarazione fotocopia di un documento  di identità in corso di validità.