Title: 2015.16 DOMANDA MANIFESTAZIONE INTERESSE
Author: paola.sciacca
Last saved by: Carla Etzo

ALLEGATO: DOMANDA

AL PLUS OGLIASTRA
C/O COMUNE DI TORTOLÌ
VIA GARIBALDI , 1
08048 TORTOLI’

PROGETTO HOME CARE PREMIUM 2017

EROGAZIONE DI PRESTAZIONI INTEGRATIVE IN FAVORE DEI BENEFICIARI PROGETTO HCP 2017
 Comuni dell’Ambito Territoriale Plus Ogliastra

MANIFESTAZIONE DI INTERESSE

Il sottoscritto ____________________________________________________________________________
nato a _______________________________________________________ il _________________________
residente in ________________________ Via ______________________________________ n. _________
C.F._____________________________________ nella sua qualità di _______________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

quale: 	☐ PRESIDENTE della società
             ☐ALTRO  (specificare)_____________________________________________________________	_________________________________________________________________________________
Cod.Fiscale ________________________ partita IVA _____________________ Cod. attività ___________
con sede legale in ______________________________________________________________________ Via/P.zza ____________________________________ n. ______ tel. _____________ fax _____________ 
PEC ___________________________________________________________________________________ e-mail __________________________________________________________________________________

CHIEDE 

di essere invitato/a alla procedura negoziata per la fornitura  dei servizi di:

☐ Attività sportive/dilettantistiche rivolte a diversamente abili previsti nell’ambito del Progetto 
Home Care Premium 2017 (art.18 lett. M del Bando HCP 2017) e di cui all’Avviso pubblico del 05 Luglio 2017, Protocollo n. 21425 del 05 luglio  2017 

A tal fine, ai sensi degli artt. 46,47,75 e 76, del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 e s.m.i., consapevole delle sanzioni penali di cui all’art. 76 del medesimo D.P.R. per la falsità degli atti e dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato, sulla base delle dichiarazioni non veritiere, sotto la propria responsabilità.
DICHIARA

a)	di possedere i requisiti di ordine generale di cui all’art.80 del D. Lgs 50/2016;
b)	di essere in possesso dei requisiti di ordine professionale e tecnico- professionali stabiliti nell’avviso della manifestazione di interesse;
c)	di essere a conoscenza che la presente richiesta, non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo la stazione appaltante che sarà libera di seguire anche le altre procedure e che la stessa stazione appaltante si riserva di interrompere, in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa;
d)	di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento della fornitura che invece dovranno essere dichiarati dall’interessato ed accertati dalla stazione appaltante nei modi di legge in occasione della procedura negoziata di affidamento;
e)	di aver preso visione di tutte le condizioni contenute nell’avviso esplorativo e di accettarle integralmente;
f)	 di autorizzare la stazione appaltante all’uso dei seguenti mezzi di trasmissione ai quali vanno inviate le comunicazioni inerenti la presente procedura: 
PEC:…………………………………………………...................................................................
g)	di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/2013 e ss. mm., che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

 Timbro della Ditta e Firma        
del Legale Rappresentante

Luogo e data  	_                       ___________________________________

    □   Allega copia fotostatica del documento di identità in corso di validità del sottoscrittore